淺談胸痛

 

(文/台北榮總急診部醫師蕭志界)

看急診時,常碰到驚慌的病患主訴:最近常覺得胸口悶痛,不知怎麼辦?這類病患之所以會不知所措,大多是因為疑懼肺部惡性腫瘤或心肌梗塞。其實,胸痛的原因很多,所以,如果您有胸痛的困擾,且莫驚慌!請先沉住氣,來找出胸痛的原因。


大部分的胸痛是由一些輕微的病因所引起。其實胸部是很複雜的部位,各種不同的器官與神經分部於其中,都會造成類似心臟病發作的症狀。想找出胸痛的來源,要先認識胸廓的器官解剖及其感覺神經之支配。胸廓的外部是由肌肉骨骼系統構成,往內則肋膜包住胸廓內各器官。胸廓內的器官,除了左右兩肺葉外,上縱膈腔有胸腺;中縱膈腔有心臟、心包膜和幾條大血管;後縱膈腔則有氣管、食道和下降大動脈。支配胸部痛覺的感覺神經主要是副交感神經和交感神經。這些感覺神經的末稍分佈到各臟器的表面,具有接受器可以感覺化學性和物理性的刺激,將刺激經由神經纖維傳到脊椎或腦部的控制中樞,發出疼痛的訊息。


另外,有一種機制為牽涉痛,例如:心絞痛常伴隨肩膀和上臂的疼痛、食道炎的痛常類似心絞痛,這是因為支配胸部各器官的感覺神經常常交錯重疊之故。現在粗略膫解胸部的器官解剖、神經支配和牽涉痛的觀念之後,我們就可以進一步來認識胸痛。

胸痛是主觀的感覺,疼痛的強度和特性,因人而異。肌肉骨骼系統的疾病是造成胸痛最常見的原因。例如﹕撞傷可能使肋骨或胸廓的肌肉受傷而造成胸痛,這種胸痛常是局部性的,理學檢查會有局部性的壓痛,最明確的鑑別診斷是有外傷的病史。其他如劇烈咳嗽或過度運動,也會有類似的胸痛症狀。

帶狀皰疹病毒感染可能沿著肋間神經散佈,這種胸痛常感覺在皮膚表面,卻痛如刀割般而在23天後,皮膚表面會出現小水泡狀的病灶。

腫瘤侵犯到肋骨或神經也會導致胸痛,但惡性腫瘤常會伴隨食慾不振、體重減輕、咳嗽,甚或咳血等症狀。


肋膜有痛覺神經的接受體,所以,當有肺炎、肺膿胸、氣胸、結核性肺肋膜炎,或惡性腫瘤之肺肋膜積液,其病灶侵犯到肋膜時,都可能造成胸部的肋膜痛。這種肋膜痛常侷限於病灶所在,且會隨著深呼吸、咳嗽、打噴嚏或改變身體姿勢時,使疼痛加劇。


如果肋膜痛是立即性發作,則可能是氣胸如果是在數10分鐘到幾小時內的急性發作,則可能是肺炎;如果是幾天到幾週內的漸進性發作,則可能是肺結核或惡性腫瘤。


另外,肺栓塞導致肺動脈高壓,可能使肺動脈壁脹大造成胸痛,但肺栓塞常會伴隨呼吸困難、氣促或咳血等症狀,常好發於腫瘤、久坐不動、靜脈栓塞或近期動過手術的病患身上。


一般人最關心的胸痛大概是心絞痛,其肇因可能是心肌缺氧或是心肌梗塞。很多人都以為,心臟病發作的疼痛,應是一種劇烈的刺痛,或者是認為它的位置應該在左胸上,其實典型的心絞痛,是一種壓迫或緊勒住的感覺,通常它的位置是在胸口的正中央,逐漸擴及左肩、左臂內側、左手與下巴。如果是心肌缺氧造成的心絞痛,其發作可能在運動、情緒激動或飽餐一頓後,其特性是覺得胸口有很緊的壓迫感(尤其在胸骨下方和左側),一般在休息210分鐘或口含硝酸甘油之舌下含片後﹐胸痛會漸漸緩解。


須注意的是心絞痛,有時會以上腹痛的方式表現,造成診斷上的困難或誤診。


發作頻率如果增加或時間延長就有可能是不穩定心狡痛。如果是心肌梗塞造成的胸痛,不會因休息或口含硝酸甘油之舌下含片而緩解。


心包膜炎也會造成類似肋膜痛之胸痛,其疼痛常會傳到肩膀處,左側躺會使疼痛加劇﹐但採取坐姿、身體前傾或右側躺,則會使疼痛緩解。


另一較有危險性的胸痛是主動脈血管瘤導致血管壁剝離,這種痛常是突發性發作,且一開始就非常痛,常被形容為撕裂痛,疼痛可能牽引到頸部、喉頭、下巴、背部或腹部,常伴隨冷汗、噁心、嘔吐、頭暈或血壓下降。


食道發炎,如逆流性食道炎所造成的胸痛,其疼痛之位置與特性很像心絞痛,也可藉由硝酸甘油之舌下含片而緩解,但疼痛持續的時間較久,可能達幾小時,且常會伴隨打嗝、吞嚥困難與疼痛。


精神方面的疾病,尤其是焦慮症或恐慌症也常常發生胸痛。

雖然胸痛的原因很多,確定診斷先由最嚴重的心臟血管疾病開始探討。但若多留意疼痛的特性、位置、持續時間、伴隨症狀、相關病史、引發疼痛的因子和使疼痛緩解的方法,應該可以初步知道胸痛之病源。如果懷疑心肌梗塞或主動脈瘤剝離,應該立即到急診室或醫院求診。如果懷疑肺部感染﹐併發高燒、血壓過低或意識不清,也應立即到急診室或醫院診治。一般人只要能辨別胸痛的輕重緩急,必要時該到醫院求診,至於進一步的檢查和處置,就請信任具專業素養的醫師團隊。