淺論魚骨圖於火災原因調查之運用
文/圖 蔡旭棋



【簡介】

特性要因圖(CEDAC,Cause Effect Diagram And Cards)是將一個問題的特性(結果),與造成該特性之重要原因(要因)歸納整理而成之圖形。由於其外型類似魚骨,因此一般俗稱為魚骨圖,該圖形是由日本品管大師石川馨(Kaoru Ishikawa)所發展出來的,故又名石川圖。圖形結構由大小箭頭組合而成,外觀類似魚骨,魚頭向右者為原因追求型,而魚頭向左者為對策擬定型。

以原因追求型之特性要因圖為例,魚頭代表問題之特性。魚骨側代表造成該特性之重要原因,包括背骨(魚脊椎骨)、大骨、中骨、小骨,分別代表過程之大要因、中要因、小要因,而成為完整之魚骨圖。分析要因時,應採用腦力激盪術(Brain Storming),並配合專業知識和經驗進行。魚骨圖除了用作結果和原因間的分析外,還可用作目的和手段間的分析,以及全體和要素間的分析。將與其有關的因素以小箭頭畫到中箭頭上去,如有必要,可再次細分至可以直接採取行動為止;愈靠近魚頭的魚骨代表構成的因素愈重要,任何事情都可以用魚骨圖的思考邏輯方式來分析。

【運用】
魚骨圖亦可運用於火災原因調查,藉由所針對亟需調查案件之火災原因,而將之設定於魚頭,逐一檢視調查過程中所可能遭遇、面對之困難與可能影響火災原因調查之所有因素,依據其系統性、邏輯概念,鉅細靡遺將之列出,循序確認相關影響因素與解決方法;雖然每件火災案件特性、情境皆有所不同,但其原理相同,只需依據各情境之差異,於魚脊相連大骨之主要原因,再連中骨之次要原因,亦可再相連小骨,如此層次列出所欲解決之問題或改是善事項,其解決問題的管理方式即可相當清楚呈現。

【實例】
以火災原因調查為例,亟需調查釐清之火災案件,其可能面對的問題包括:人員、管理、流程、環境及設備等5大要因,而造成火災原因調查困難,5大要因之下再細分其他小要因(圖1);其解決方式則依據上列5大要因及其所衍生的小要因分別提出對策加以解決(圖2)。


圖1:火災原因調查困難之魚骨圖設計。


圖2:完成火災原因調查之魚骨圖設計。

【結論】
雖然火災原因調查即針對火災個案加以進行,而每件火災型態不盡相同,但亦可藉由案件管理方式,透過特性要因圖(魚骨圖)加以解構問題成因,而依循邏輯概念逐層將大要因(大骨)、小要因(小骨)所造成之問題解決或提出方案,達成目標,特別是面對複雜的火災案件,魚骨圖可說是相當方便案件管理與有效解決問題的方式。

 

 

參考資料
http://cdnet.stpi.org.tw/techroom/analysis/pat_A107.htm
http://www.vmit.org/paper/vol10/10-2.pdf
http://www.mindtools.com/pages/article/newTMC_03.htm